노인 공익활동 서비스 신청서(수요처용)

필수

기재

사항

신청기관

신청자(대표)

전화번호

E-mail

주소

담당자명

담당자 연락처

교육대상

(반수, 반별 연령)

반별교육

총인원

희망하는 교육내용

교육일정 및 시간

- 매월/매주 (            )째주, (         )요일

- 시간 (                ) ※ 20~30분 활동 예정

기타

교육내용

⓵ 전통놀이(비석치기, 제기차기등)

⓶ 동화구연

⓷ 바둑·한자

이용시기

(중복체크)

□ 2018년

□ 2017년

□ 2016년

□ 2015년

<노인 공익활동 서비스 신청을 위한 개인정보 수집․이용 동의>

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목		수집목적	보유기간
필수기재 사항	신청자(대표)명, 주소, 전화번호	서비스 이용대상자 선정, 제공서비스 내용 협의 및 관리, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 준영구

※  위의 필수기재하항에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.            □ 아니오, 동의하지 않습니다.

위와 같이 노인 공익활동의 서비스 제공을 희망하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2019년     월     일

신청인(기관)                           (인 또는 서명)

♣ 수요처 선정기준은 선착순 접수이며  교통편이 불편한 곳은 선정에서 제외 될 수 있습니다.

♣ 필수 기재사항은 빠짐없이 꼭 기재 부탁합니다. (수요처 선정에서 불이익이 갈 수 있음)

♣ 서비스는 최대 2개 까지만 신청 가능합니다.

♣ 교육내용을 2개 신청 할 경우 신청서 2부 작성 해 주세요. (서류 미비시 수요처 선정에서 불이익이 갈 수 있음)

♣ 신청하신 교육일정 및 시간 변경이 필요한 경우 원활한 활동을 위해서 적극적인 협조 부탁합니다.

제출방법 및 문의전화

수행기관명

춘천동부노인복지관

● FAX : 0505-333-6549 / T : 033-255-8866

● E-mail : 0332558866@hanmail.net

담 당 자

조 선 미